代佑果医生的科普号

从前做胃癌手术，要在肚皮上开将近20cm长的口子才能完成，术后病人疼痛较重，恢复较慢。自从30年前出现腹腔胃癌手术以来，技术不断进步，基于前瞻性、随机、对照试验及荟萃分析的证据显示，腹腔镜胃癌切除术在腹腔镜与开放手术中存在相似的肿瘤学效果，因此越来越受欢迎。腹腔镜胃癌手术从腹腔镜辅助胃癌根治术（要在上腹正中开6-8cm的口子），到全腹腔镜胃癌根治术，到减孔全腹腔镜胃癌根治术，再到最近几年出现的单孔全腹腔镜胃癌根治术（single incision laparoscopic sur- gery，SILS ），病人肚皮上的口子越来越小，只有2.5-3cm，就能完成复杂的胃癌根治术手术，并且术后疼痛轻、出血少、美观效果更好、炎症反应更少、胃肠功能恢复快、住院时间短。也就是说，肚皮上一个小孔做胃癌手术不再是神话。当您或者您的亲人不幸患了胃癌，要选择手术方式时，可能仍然存在很多疑惑。那胃癌做全腹腔镜手术好不好呢？在此代佑果医生给您做一个解答，希望对您有所帮助。一、哪些病人适合做全腹腔镜胃癌根治术？ 首先大家要明白一个道理，不是每种手术方式都适合所有的胃癌病人，全腹腔镜胃癌根治术也有自身的适应症，根据目前大多数指南，术前分期在为cT1bN+M0-cT4aN+M0的胃窦或者胃体下部癌患者，没有特殊禁忌，才可以考虑全腹腔镜远端胃癌根治手术。而对于全胃切除或者近端胃癌手术，目前没有太多循证医学证据结果，目前还不推荐开展。 因此，当您或者您的家人面对手术方式选择的时候，您首先要与您的主管主任沟通，询问一下病人的术前分期情况，并于主管主任探讨病人适不适合做全腹腔镜手术。当然，全腹腔镜胃癌手术属于复杂手术，技术难度相对较高，尤其是减孔或者单孔全腹腔镜胃癌根治术，不是每个医院，或者说不是每个医生都能做得好、做得规范的，提前了解一下相关知识，对您选择医院和主刀医生是有帮助的。 图1 减孔全腹腔镜胃癌根治术后肚皮疤痕情况二、我能不能做单孔全腹腔胃癌手术？ 目前研究结果显示，与传统多孔腹腔镜、减孔腹腔镜手术相比，SILS 胃癌根治术在淋巴结清扫数量与切除边缘间无差异。尽管长期结果的资料仍然缺乏，但术后近期疗效的研究显示，SILS 应用于胃癌根治术是安全、可行的。通过淋巴结清扫数量间接估计 SILS 的肿瘤预后可与传统多孔腹腔镜手术相媲美，因此受到越来越多患者青睐。但是缺乏前瞻性、多中心、大样本、随机对照临床研究结果，故选择时应该慎重。SILS 胃癌根治术技术难度更大，要求更高，所以选择合适的医院和医生更加重要。 从肿瘤分期来讲，SILS 可应用于早期胃癌与局部进展期胃癌。从手术方式而言，SILS 应用于远端胃癌根治术、近端胃癌根治术、保留幽门的胃癌根治术及全胃癌根治术。更加细化的手术适应证需要更多的研究。参考减孔腹腔镜手术，适应症还可包括: ( 1) 内脏脂肪少且整体偏瘦的患者; ( 2) 剑突至脐的距离＜15 cm 或 BMI≤20 kg /m2更佳。 图2 单孔全腹腔镜胃癌手术后肚皮疤痕情况 腹腔镜胃癌手术属于微创手术，微创手术的主要目的是在不影响肿瘤安全性的前提下减少手术创伤，提高生活质量。因此，如果病人的条件具备，选择全腹腔镜胃癌根治手术是能够减少病人围手术期痛苦，带来获益的。

随着近年来研究进展，胃癌除了有临床诊断、病理诊断，还有了分子诊断，分子诊断的目的主要是为了靶向药物治疗和预后判断服务。因此，胃癌经过组织病理学确诊以后，还需要进行相关分子检测，根据分子分型就能指导精准靶向药物治疗。所以，胃癌的靶向药物治疗，是建立在分子诊断的基础之上。今天，就相关的问题，云南省肿瘤医院胃与小肠外科代佑果主任，给您一一解答：问：胃癌标本除了做病理检测，该不该做基因检测？代佑果主任答：无论是胃镜标本，还是手术标本，一旦确诊胃癌，行基因检测做分子诊断是非常必要的。按照目前胃癌指南推荐，有必要做以下一些分子指标检测：I级推荐：HER2、MSI/dMMRII级推荐：PD-L1、EB病毒III级推荐：NGS检测、NTRK融合基因检测问：什么是HER2？HER2检测对胃癌治疗有什么用？代佑果主任答：HER2是表皮生长因子-2，在胃癌的阳性表达率全球报道是7.3%～20.2%，中国胃癌患者的阳性率为12%～13%。HER2阳性表达与年龄较大、男性、组织学 Lauren分型为肠型、肿瘤位于胃的上部等有关。 通过免疫组化或荧光原位杂交（FISH）即可检测胃镜活检和手术标本的HER2表达状态。HER2阳性晚期胃癌患者可用曲妥珠单抗治疗，有生存获益。问：胃癌治疗过程中，HER2检测一次就够了吗？代佑果主任答：胃癌是一高度异质性肿瘤（包括时间异质性和空间异质性），再次肿瘤组织活检行HER2检测尤为重要。对于新辅助治疗后的原发病灶，出现的复发或转移病病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测。对于抗HER2治疗后疾病进展的HER2阳性胃癌患者，建议重新检测肿瘤组织HER2表达状态，以决定后续治疗策略。问：一些胃癌患者的胃镜取材标本，诊断时候就用完了，后续治疗过程中如何监测HER2变化？代佑果主任答：据文献报道，基于血液中ctDNA靶向测序的HER2基因体细胞拷贝数结果与荧光原位杂交数据高度一致，对于无法取得活检组织的患者，液体活检HER2扩增情况是一种可能的有效补充手段。基于 ctDNA的HER扩增情况还可用于胃癌患者曲妥珠单抗治疗反应的监测。问：什么是PD-1和PD-L1？对胃癌的治疗有什么作用？代佑果主任答：PD-1是程序性死亡受体1(( programmed death receptor1，PD-1)，它的配体-1就是PD-L1( programmed death ligand1)，属于免疫检查点之一，免疫检查点抑制剂疗法是近年肿瘤免疫治疗的研发热点。 对临床上将要采用PD1/PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者，需要检测以下指标：（1）微卫星不稳定( microsatellite instability，MSI)（2）错配修复缺陷( mismatch repair，MMR)状态（3）PD-L1表达（4）肿细的EBV感染状态 PD-L1单克隆抗体已被批准单药用于晚期胃癌三线治疗和 dMMR/MSI-H晚期胃癌治疗，帕博利珠单抗疗效与PD-L1表达相关，临床研究发现EBV+胃癌患者对PD-1/PD-L1抑制剂的疗效明显优于EBV-患者。 胃癌PD-L1表达率为12%-50％，与CD8细胞浸润密切相关，还与肠型近端胃癌、EBV阳性、MSH等呈正相关。 部分研究发现PD-1/PD-L1抑制剂的疗效与肿瘤组织中PD-L1表达可能存在相关性，PD-L1阳性患者人群客观有率高于阴性患者人群。问：什么是MSI？什么是MMR？对胃癌治疗有什么用？代佑果主任答：MSI（microsatellite instability）是指微卫星不稳定，包括低度微卫星不稳定（MSI-L）和高微卫星不稳定（MSI-H），微卫星稳定则是MSS。有研究表明，胃癌MSI-H者比率为11.68％-33.82％，MSI-H胃癌倾向于肠型胃癌，预后较好。一项临床研究报道，在MSI-H/dMMR胃癌中，与单纯手术患者比较，接受术前化疗+手术患者预后不佳，提示 MSI/MMR状态检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者。MSI可用PCR-毛细管电泳法检测，标本可用甲醛溶液固定、石蜡包埋的组织。MMR（mismatch repair）是错配修复基因，MMR缺陷（dMMR）最常用免疫组化方法检测，主要是检测MLH1，PMS2，MSH2及MSH6这4种MMR蛋白，看这4种蛋白有没有缺失。来自结直肠癌的研究结果显示，免疫组化检测MMR蛋白与PCR-毛细管电泳法检测MSI结果的一致性高达93.7％，二者敏感性和特昇性均在90％以上。若胃癌患者检测结果为dMMR或MSI-H，应进行遗传方面咨询。有条件时需要进行遗传性胃癌相关基因的检测，如CDH1、CTNNA1、 BRCAL1/2、SDHB、PRSS1、STK11、ATM与PALB2等基因的检测。通过这些检测，可以判断是否为遗传性胃癌。问：NTRK是什么？对胃癌的治疗有什么帮助？代佑果主任答：神经营养因子受体络氨酸激酶（NeuroTrophin Receptor Kinase，NTRK）家族包括 TRKA、TRKB 和 TRKC 三种蛋白，它们分别由 NTRK1、NTRK2 和 NTRK3 基因编码，这些蛋白通常在神经组织中表达 。 NTRK基因融合涉及 NTRKI、 NTRK2或NTRK3，是多种类型肿瘤的致癌驱动因子。这些融合可以使用多种方法进行检测，包括肿瘤DNA与RNA测序，以及血浆游离DNA。 TRK抑制剂（如 larotrectinib或 entrectinib）可用于NTRK融合阳性的肿瘤患者，而且具有很高的应答率(75％)。因此，FDA授权批准了针对TRK基因合的实体瘤使用TRK抑制剂靶向治疗。问：什么是NGS？对胃癌治疗有什么帮助？代佑果主任答：二代测序(NGS)可同时评估胃癌的多基因改变，用于指导胃癌精准诊治；当可供检测的肿瘤组织标本有限，且患者无法进一步接受检测手段获取标本时，才考虑NGS检测。 总结，目前胃癌的精准治疗是建立在对上述指标检测的基础上，随着研究的深入，未来，将会有更多的指标用来指导胃癌的精准治疗。问：胃癌患者用了靶向药物是不是可以活得更长一些？代佑果主任答：目前，晚期胃癌的治疗仍然是个大难题，晚期胃癌患者常规药物治疗疗效有限，生存期一般很难超过1年。如果晚期胃癌患者检测出上述分子靶点，可以有对应的靶向药物治疗，在化疗无效时，经济条件允许，可以使用靶向药物治疗，对延长生存期是有一定帮助的。

治疗前罗先生，最近回来复查，满脸洋溢着笑容，还记得2015年10月，当时他52岁，因胃癌合并肝多发转移到我科治疗，来时已经属于晚期胃癌，肝脏存在3个转移灶。据2015年国家癌症中心数据，目前我国胃癌的5年总体生存率约35.9%。而像罗先生这样的晚期胃癌，生存率通常就几个月，活过两年的更是寥寥无几，更别谈5年了。然而，罗先生是幸运的，他在代佑果主任的建议下，先进行了6个周期EOX方案（表柔比星60mgd1+奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1.25pod1-21）转化治疗6周期。化疗后肝转移灶明显缩小，两个原来较小的转移灶在CT上已经不能看见。由于罗先生平时在家做农活，身体很结实，化疗期间没有太大的副反应，每次化疗仅仅有些恶心，无明显呕吐。治疗中2016年4月26日，代佑果主任为罗先生行了远端胃癌根治术（D2淋巴清扫，Roux-en-Y消化道重建），同时行了肝脏病灶切除术。治疗后治疗后1460天本次返院复查，罗先生化疗开始已经存活5年零2个月，术后4年余，病情稳定，罗先生说自己对目前的生活感到满意，儿女孝顺，希望自己能多活几年。对于晚期胃癌患者来说，我们的建议是不要轻易放弃，还是要请专业的医生评估一下，有时，大家一起努力，或许就有罗先生一样的奇迹发生。治疗后30天术后1个月，罗先生返回医院复查，腹部CT显示呈术后改变，没有发现肿瘤复发、转移征像。按照治疗计划，我们给予罗先生按照术前化疗方案EOX化疗，由于术后体质改变，进食减少，罗先生不能耐受3药术后化疗，给予单单药卡培他滨治疗3周期。之后，罗先生按照2年内每3个月复查一次，2～5年每半年复查一次，5年后每年复查一次的随访要求，定期复查，至今未见肿瘤复发和转移的情况。治疗后7天术后罗先生恢复顺利，术后第二天就可下床活动，第三天开始进流质饮食，第七天开始半流质饮食。术后看到罗先生的病理报告单，大家都喜出望外，罗先生经过6次术前化疗，胃上的病灶没有了癌细胞，肝上的病灶也没有了癌细胞，切除的18个淋巴结都没有癌转移。真是特大喜讯，罗先生经过术前化疗，一个晚期胃癌患者达到了术后病理完全缓解，我们为他感到高兴，罗先生更是掩盖不住激动的泪水。

朋友们，当您拿到体检报告，发现幽门螺旋杄菌（H.pylori，Hp）是阳性时，一定很慌张，心里如天塌了一般不是滋味，总是在想：完了，我被Hp细菌感染了，未来有可能得胃癌了。现在我的检查结果是Hp阳性，要怎么办？种种问题困扰，彻夜难眠，这是代医生在门诊遇到病人的真实写照。今日，代医生就在此告诉各位解决之道，期望对您有所帮助。云南省肿瘤医院胃与小肠外科代佑果幽门螺旋杄菌感染是引起慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生，进而发生胃癌的感染性疾病。Hp除菌治疗被认为是胃炎治疗和胃癌预防的有效方法，但是除菌前必须先判断是否存在感染。临床上关于幽门螺旋杆菌的检查，主要有以下几种方法。一、幽门螺杆菌临床常用检测方法【不受Hp分布影响的检查】①血清抗Hp抗体检测:该检査方法不受胃内Hp分布的影响，但是除菌后抗体检测值并不会马上下降，因此不适于除菌效果的判定。②尿素呼气试验( Urea breath test，UBT):ロ服＂C-尿素胶囊，如果胃部存在Hp感染，该菌的尿素酶与尿素发生反应，(H2N)2C=O+H2O2NH2+CO2，对呼出的气体中C-标记的二氧化碳进行检测。这种检查方法不受细菌在胃内分布的影响。【活检标本的生化学检查】快速尿素酶试验( Rapid urease test，RUT):将胃活检标本放入含尿素和pH指示剂( Indicator)的凝胶中，使其发生反应。如果有Hp感染的话，细菌的尿素酶将尿素分解，产生氨离子使其变成破性。同 CLO test一样，如果加入酚红( Phenol red)作为pH指示剂(pH变色围6.8～8.4)，则由黄色变成红色。同后开发的 Pyloritek试验一样，如用溴酚蓝( Bromophenol blue)作为pH指示剂(pH变色范围为3.0～4.7)，则由黄色变成蓝色。pH酸性程度越高，Hoy/om就越努力产生尿素酶，所以其敏感度就越高。活检标本的病理组织学检索方法①苏木精伊红( Hematoxylin Eosin)染色：即便是HE染色，如果延长苏木精染色时间，则Hp被染成蓝色。②吉姆萨( Giemsa)染色:碱性色素包括亚甲蓝、天青蓝，酸性色素包括伊红。Hp被染成蓝色。是目前常用的方法。③银( Warthin- Starry)染色:利用Hp的嗜银性，通过硝酸银镀银的方法。二、幽门螺杆菌感染诊断标准与诊断流程：（1）诊断标准：符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染：①胃黏膜组织RUT、组织切片染色（图1）或细菌培养3项中任一项阳性。②13C或14C-UBT阳性。③HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。图1 幽门螺杆菌病理组织图（2）诊断流程：图2幽门螺杆菌感染（Hp）诊断流程三、幽门螺杆菌感染的治疗根除Hp可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，预防溃疡复发，根除Hp可使约80%早期胃MALT淋巴瘤获得缓解。与无症状或无并发症的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的获益显然更大。胃癌发生高风险个体（有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和/或肠化生等）根除Hp预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个体化处理。Hp胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有Hp阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国Hp感染率仍达约50%，主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要遵从根除Hp指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。表1幽门螺杆菌（Hp）阳性患者Hp根除指征幽门螺杆菌根除四联方案《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，总共包括7种方案，组方原则为：1种标准剂量质子泵抑制剂 + 1种标准剂量铋剂（2次/d，餐前半小时口服） + 2种抗菌药物（餐后服用）（图2）。质子泵抑制剂的标准剂量、用法、使用注意见表2，铋剂的标准剂量、用法、使用注意见表3，抗菌药物的剂量、用法、使用注意见表4。注意，除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除治疗不分一线、二线，应该尽可能选用疗效高的方案用于初次治疗。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14天，除非当地的研究证实10天治疗有效（根除率﹥90%）。图3根除Hp感染的铋剂四联方案表2 标准剂量质子泵抑制剂（任选一种）表3 标准剂量铋剂（任选一种）表4 幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合剂量、用法*和评价注：*标准剂量质子泵抑制剂+标准剂量铋剂（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后服用）。#疗效按Graham分级：C级为85%-89%，B级为90%-94%。最好告诫大家：查出自己身体存在幽门螺杆菌感染，一定要重视，及早根除Hp感染，要不然，迟早有一天Hp会对您的身体做一个清算。

作为胃癌患者或者家属，面对自己或亲人即将接受的胃癌手术，术前总是想尽量弄清楚胃癌手术到底怎么做？会有哪些风险？提前能做些什么预防？或者术前怎样配合好医生处理？代医生今天就在此对大家关心的问题做一些介绍，您就不会在医生术前谈话、签署手术同意书时一头雾水。一、胃癌手术怎么做？在正式介绍胃癌的风险或并发症之前，先要弄懂下面这点内容，文中的示意图都是代医生亲手绘制的，在谈话时要提前告诉胃癌病人和家属的，胃癌手术就是这么做的，看了这些图，再来理解胃癌手术的风险和并发症就比较容易了。按照胃癌诊疗相关指南推荐，胃癌根治手术分远端胃癌根治术、近端胃癌根治术及全胃切除术（如图1所示），开刀和腹腔镜的做法基本相同，只是开腹腹壁有很大一个刀口，腹腔镜腹壁只有几个小孔和一个小刀口。肿瘤位于胃窦和胃体下段通常行远端胃癌根治术，远端胃癌根治一般要切除2/3的胃；若肿瘤位于胃体上段、胃底或胃食管结合部，一般需要做全胃切除术；而近端胃癌根治术仅适用于（分期cT1N0的可行近端胃癌根治术）的胃底部癌，能够保留远侧1/2以上的残胃容积的情况。胃癌手术步骤包括胃切除（切除范围如前所述）+胃周淋巴结清除+消化道重建，胃癌最容易出现胃周淋巴结转移，除了极早期胃癌在胃镜下切除的情况，其它分期的胃癌都需要淋巴结清除术，只是范围不同，关于淋巴结清除的问题比较复杂，非专业人士就无需详细了解。消化道重建就是胃切除后，重建消化道，以保证食物储存和通过，拿远端胃癌根治术后的消化道重建来说，有毕Ⅰ式吻合（见图2）、Roux-en-Y吻合（见图3）和毕Ⅱ式吻合（见图4）三种。二、胃癌手术有哪些风险和并发症？该怎么预防和处理？老百姓做手术所关心的风险，就是医生关心的安全和手术并发症的问题。安全包括麻醉安全和手术操作安全，当然，医学是不完美的科学，即使麻醉医生和外科医生十分尽力了，病人还是会出现意外，什么意外？比如围手术期间心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞、深静脉血栓形成、脑出血、肺部感染等等这些问题，一旦出现，严重情况下都可能让病人送命。这些问题与麻醉和手术操作无直接关系，但是与做手术这件事有关系。病人所存在的隐匿性疾病，按照术前正常程序无法发现，就有可能出现这种情况。当然，医生的经验也很重要，有经验的医生可能会提前预知到潜在的灾难，提前未雨绸缪，所以做手术找有经验的医生很重要。不过，有经验的医生都是从没有经验的医生成长起来的，年轻医生有些过错是在所难免的，为了未来有更多有经验的医生，请您多一些包容。胃癌手术后特有的并发症有哪些呢？胃癌的手术并发症有近期并发症和远期并发症，近期就是术后1月之内，远期就是超过1月。近期并发症主要是：术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口破裂或瘘、术后胆囊炎、术后重症胰腺炎；远期并发症主要是：术后梗阻（包括输入攀梗阻、吻合口梗阻、输出攀梗阻）、倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、残胃癌和营养并发症（包括体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病等）。这些情况比较专业，医生在手术谈话，签手术同意书时，一般会详细跟您讲解，不清楚是怎么回事可以多询问一下医生，或者上网查询一下。（一）近期并发症1、术后出血这是胃癌手术后最常见的近期并发症，可发生在术后24小时之内，也可发生在术后4-6天，甚至术后10-20天。术后24小时之内出血原因包括术后血压不稳，异常升高至超声刀封凝的血管残端破裂出血，或者结扎线（夹）脱落，出血往往较大。所以术后24小时的观察很重要，当您发现病人留置的引流袋内有鲜红色血液流出，尤其超过200ml，伴有血压下降、心率增快时，一定要立即请医生护士来查看原因。这种情况预示着腹腔内有活动性出血，需要立即二次手术止血处理（就是俗话说的二进宫）。在这种情况下，“二进宫”虽然不是什么好事，但是必需的事，家属一定要理解，并积极配合，时间拖长了可能会危及患者生命。对于腹腔活动性出血，保守处理无法控制时，越早对病人越好。术后4-6天的出血，主要与吻合口粘膜坏死脱落有关，如果出血主要表现为黑大便，或者呕血，多是这种情况，可以现在胃镜下止血，如果胃镜止不住，也需要“二进宫”手术止血。术后10-20天出血多半与腹腔感染有关，需要行CT检明确有无腹腔脓肿，如果有，需要在积极抗感染同时行脓肿引流。2、十二指肠残端破裂、吻合口破裂或瘘一旦出现这种情况，病人可能会出现腹痛、发热、心率增快等情况，作为家属的您，需要请医生来查看。如果引流管有粪水样液体、或者胆汁样液体流出，就说明存在瘘了，需要立即请医生来查看，并积极配合医生处理。3、术后胆囊炎多在术后1-2周出现，主要是迷走神经干支切断所致。（二）远期并发症1、术后梗阻胃癌术后病人如果出现呕吐、肛门停止排气排便，可能就是出现梗阻了，要及时请医生来查看。术后早期下床活动有利于肠道功能恢复，家属要积极配合医护人员，动员病人早期下床活动。2、倾倒综合征胃癌术后，由于幽门被切除，吃进去的东西快速进入小肠，就像做倒进去一样，故名倾倒。高渗透压的食物过快进入小肠，刺激肠道分泌，使大量的细胞外液渗透入肠腔，导致血管内液体不足，血循环容量骤然降低，病人出现类似休克的症状（心悸、出汗、乏力、头昏等）。这种情况关键在于预防，胃癌术后吃完东西，尤其是汤汤水水的东西，要在床上躺20-30分钟左右，可以减轻症状。3、低血糖综合征含糖量高的食物过快进入空肠，被吸收后一起血糖骤升，胰岛素过量释放所致。表现为餐后2-4小时心悸、出汗、乏力、头昏等低血糖表现。预防在于合理搭配饮食，碳水化合物、脂肪和蛋白质混合搭配，少吃多餐，避免单纯大量吃碳水化合物、猛吃海喝。4、碱性反流性胃炎胃癌术后，由于幽门被切除，胆汁容易逆流入胃，混合了胰液的胆汁呈碱性，容易引起上腹部和胸骨后烧灼样疼痛（俗称烧心），进食后加重，服用奥美拉唑等抑制胃酸的药无效。这个并发症目前还无法避免，只能通过使用保护胃黏膜药物（如铝镁加混悬剂、胶体次枸橼酸铋等）减轻。5、吻合口溃疡多见于胃空肠Roux-en-Y吻合后，常位于吻合口附近空肠侧。6、营养并发症胃癌术后大部分病人体重都会不同程度减轻，尤其是全胃切除术后，不过不用担心，营养物质主要通过小肠吸收，只要饮食合理，没有肿瘤复发或转移，是能够维持住体重的。而对于患有肥胖症、糖尿病的患者，正好可以出现减肥手术一般的效果。由于胃癌手术切除了胃窦，会出现内因子缺乏，术后容易引起叶酸吸收障碍，引起贫血。所以术后定期检测血叶酸和维生素B12是必要的，如果低了，要做适当补充。综上所述，胃癌的手术还是比较复杂的，属于大手术，术前配合医生做好预处理，可以减少一些围手术期的风险。而一些术后并发症是无法避免，但是可以预防或减轻的。毕竟根治才是关键，对胃癌病人来说，活得长才是硬道理。

胃癌手术属于腹部的大手术，操作复杂，吻合口多，手术中和手术后是并发症高发的阶段，有些并发症是可以通过术前处理避免和预防的，有些是胃癌手术本身特有而无法避免但可减轻和控制的。因此围手术期（指术前1周、术后10天左右这段时期），胃癌患者和家属做好以下这些工作至关重要。俗话说：千金难买早知道。提前读一下以下内容，相信会给您带来莫大的帮助。一、胃癌患者及家属术前需要注意的问题1、戒烟戒酒：烟草中的尼古丁和焦油可以破坏支气管粘膜上皮细胞的纤毛，导致病人痰不易咳出；术中麻醉气管插管引起呼吸道粘膜炎症，产生大量痰液；术后伤口疼痛不利于咳嗽咳痰等因素，造成吸烟厉害的病人，术后痰多无法咳出，增加肺部感染的风险，严重的病人因此而丧命，就是我们常说的胃癌手术很成功，但是肺部感染要了病人的命。所以，术前2周需要严格戒烟，以帮助支气管粘膜上皮细胞恢复功能。临床上经常碰到，有些病人烟瘾很大，经常不听医生劝告，表面顺从，背地里仍然偷偷不停抽烟，结果术后痰难咳出、非常痛苦。我亲历的很多病人最后都非常听话，原因是他们经过了痛苦的亲身体验，感受到了我术前跟他们说的话重要性，那真是“一言顶千金”。如果真发生肺部感染，不但自己要遭罪受苦，还要花更多的钱，有的甚至需要转到重症监护室（ICU）上呼吸机，用支气管显微镜吸痰，想想是多么遭罪。我亲历的一个病人就是这样，军人出生，吸烟50年，自觉身体很棒，对我的话不以为然，术前一直抽烟，做了一台直肠癌根治术，术后腹部没有问题，伤口早早长好了，但就是痰咳不出来，肺部感染，在ICU不见天日治疗47天，花了将近20万元才出院，还算幸运。有的病人因此就抢救不过来，命丧黄泉，这并非危言耸听，是代医生的亲身经历，所以在此不停唠叨，目的只有一个，就是希望抽烟的病友好好记住教训，及早戒烟，争取术后快速康复，少受不必要的罪。2、呼吸功能锻炼：这个措施同样是帮助胃癌患者术后容易咳出痰液，预防肺部感染的重要措施。具体做法如下：找一个安静且空气清新的地方，在病床上练习也可以，用鼻子深吸气，吸到吸不动为止，然后用嘴呼气，呼到呼不动为止，重复以上动作，每次练习15分钟，每天练习3次。3、为了适应手术后的变化，术前需要练习在床上大小便：这一点也十分重要，术后由于身上带有众多管线而无法下床，加上术后疼痛、体弱等因素，必需在床上大小便。提前在床上练习用尿壶和便盆，术后就比较从容。4、手术前的营养注意：胃癌手术需要切除2/3的胃，甚至全胃，手术创伤，加上术后1周左右不能进食，必然会使机体消耗增加，抵抗力减弱。因此，术前一周需要通过加强营养，补充足够的热量（主要靠碳水化合物和脂肪提供）、蛋白质和维生素。如果饮食不佳，要与医生商量从静脉补充。术前充分的营养状态（预康复）对术后恢复有重要的帮助。术前宜吃易消化又营养的食物，由于很多胃癌病人存在不完全性幽门梗阻，不宜吃含粗纤维的、不易消化、容易产气的食物，如白菜、茴香、苦菜、韭菜、大块的萝卜、洋葱、豆类等。我们曾经碰到过多例这样的病人，术中发现胃中有大量的食物残渣，有的能多达5-6公斤，犹如阴沟泥。术中需要将胃切开将这些食物残渣清理干净，才能切除胃并做吻合。由于胃内压力大，清理过程难免会造成胃内容物外漏（粪水、粪渣流入腹腔），这样极大增加了腹腔创面感染的风险。对有幽门梗阻的胃癌病人，除了饮食注意，必要时医生还会给病人提前放胃管洗胃。胃癌病人多半合并有溃疡，或者胃癌本身就是一个癌性溃疡，容易出血。有胃出血的病人，不宜吃过烫、过酸的食物，以减少出血。5、手术前1天的饮食注意：按照常规，术前8小时就要开始禁止吃饭，4小时就不能喝水（目前有的科室执行加强康复外科，变为术前4小时禁食，2小时禁饮，根据医生和护士的要求进行即可）。为什么要禁食、禁饮呢？主要是是为了防止麻醉或手术过程中呕吐，引起窒息或呕吐物误吸入肺部引起吸入性肺炎，一旦发生可能致命，所以术前禁食、禁饮的要求一定要严格执行。6、术前一天的肠道准备：对于肠腔大便蓄积过多的患者，术前需要口服泻药，拉通大便。目前临床用得比较多的是聚乙二醇电解质散，使用的诀窍是用300ml左右的水溶解这个散剂，喝完后再试着喝700ml左右的水（有的病人不知情，医护人员交待草率，把聚乙二醇电解质散溶在1000ml水里，一次喝光），这样不至于喝得太多太急造成急性胃扩张，引起呕吐。胃的手术只要大便拉通即可，不要求像直肠癌那样，需要拉干净。7、术前一晚睡不着咋办？由于即将接受手术，加上术前肠道准备，胃癌病人心理一般都比较紧张而难以入睡，除了情绪调节以外，术前一晚如果睡不着，可以提前于晚上7-8点要求值班医生和或者护士开2片（5mg）安定口服，以保证术前一晚睡踏实，对术后恢复有很大帮助。8、女性病人术前来月经怎么办？月经期间免疫力会下降，月经期间放置导尿管会增加尿路感染机会，增加术后护理的困难，因此，术前来月经，那就等月经干净再做手术。不必担心在这几天当中胃癌就会进展得无法控制。9、术前需要停用的药物：有些药物会增加术中或术后出血风险，术前需要停用，如阿司匹林、华法林，需要术前1周就停用。平时经常使用的一些药物，需要咨询主管医生，是否还能继续使用。10、对于有心脑血管疾病、糖尿病、肺功能障碍、肾脏疾病、凝血功能异常等情况，就需要积极配合主管医生处理，该会诊就会诊，在相关专科医生的帮助下，争取术前把身体调到最佳状态。二、胃癌患者及家属术后需要注意的问题1、观察生命体征和引流：术后前3天，患者的生命体征和引流是观察的重点，医护人员很重视，家属也需要重视并积极配合。生命体征包括体温、心率（脉搏）、呼吸和血压，后3项指标在心电监护仪上都有显示，另外还有血氧饱和度（SaO2）。正常体温36.5-37.2℃，心率60-100次/分钟，呼吸18-22次/分钟；血压90-120/60-80mmHg，血氧饱和度98%-100%（术后最好不要低于90%）。如果有异常，机器会报警，要及时通知医护人员来查看。引流管要每隔2小时左右挤捏一下，以防止堵塞。除了观察是否通畅，引流液的颜色、量也是需要重点观察的，术后一般是淡血性的，如果出血鲜红，或者其它颜色，量多，都属于不正常情况，需要及时请医护来看。此外，术后胃癌病人身上留的管线较多，翻身、起床活动时要提前理顺这些管线，弄不来不要自作主张，一定要请护士来帮助，以免扯脱造成严重后果。2、拍背咳痰：正如前面所讲，胃癌术后患者会存在痰多，加上有时鼻腔留有胃管和空肠营养管，术口疼痛，患者术后咳痰是很困难的事，但是又是不得不做的事。因此，除了医护人员用药、帮助病人外，家属最好也要学会给病人拍背咳痰的方法。具体操作如下：（1）先给病人一些温水漱口2次，再喝一口咽下去；（2）将病人扶直坐稳，家属站于病人左侧，右手五指并拢成空心巴掌，然后用适当的力度由下往上拍打病人背部10-15下，左右背交替进行，用力适当后病人会感受到整个肺部都在震动（可先在亲属之间练习，拍好了再去拍病人）；（3）拍背完成后，家属双手放在患者的两侧侧腹部，用适当力度向前、向内捂住患者的肚子，然后嘱患者用力咳嗽，直到将痰咳出。有时患者液体量不足，感到口干，这时痰比较黏，会很难咳出，就需要等输液后患者口干改善后再咳。另外，术后一般会给予雾化吸入，每次雾化吸入完成后咳嗽、咳痰是最佳时机。代医生用上述方法帮助了无数的胃癌病人咳痰，效果非常明显，大大降低了术后肺部感染的发生率。术后第一天至关重要，绝大部分病人都有一口非常粘稠的浓痰，一旦咳出，整个围手术期恢复将会很顺利。3、预防下肢深静脉血栓形成：大部分癌症病人血液处于高凝状态，术后容易出血深静脉血栓，尤其是年龄>40岁、肥胖、曾有血栓形成病史（脑梗、心梗）、静脉曲张、吸烟、麻醉时间长等因素。深静脉血栓的后果是，一旦血栓脱落，将可能引起致命性的肺梗塞、心肌梗塞或脑梗塞。所以术后预防至关重要，除了医生用药预防，家属的帮助也是必不可少的。临床上，除了做四肢的气压治疗外，患者主动活动下肢、屈伸踝关节，家属1-2小时帮助患者挤捏按摩小腿、大腿肌肉，或者屈伸膝关节也是重要的举措。预防下肢深静脉血栓形成强调一千遍也不过分，因为来得隐秘，不够引起大家的注意，一旦发生往往都是致命的。4、胃癌病人术后体位：胃癌多用全身麻醉，术后麻醉尚未完全清醒时，采取平卧位，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免误吸入气管。麻醉完全清醒之后，多采取半坐位，一方面减少腹壁张力，从而减轻术口疼痛。另一方面有利于腹腔积液从引流管引出，避免膈下间隙积液。5、下床活动：胃癌手术后，应该尽早下床活动，一般术后第二天早上即可下床活动，有的腹腔镜胃癌手术病人，术后4小时即可下床活动。早期下床活动有利于改善肺活量，减少肺不张、肺部感染等并发症；减少深静脉血栓发生率；可促进肠蠕动，促进排气排便，减少术后肠胀气、粘连性肠梗阻发生；促进膀胱收缩功能，减少术后尿潴留。术后早晚不输液时，请值班护士理顺患者身上的各种管线，先在床边坐一会，然后穿鞋扶住病床的扶手站一会适应一下，然后在家属的搀扶下，扶着病床来回走动，能胜任了，可以走出病房，在过道里来回走上几圈，量力而行。术后活动量宜逐渐增加。千万别因为怕疼不下床活动，生命在于运动的道理大家都懂。代医生亲历过太多病人，其中有几个喊死不下床活动的，恢复得都很坎坷。有一个仅仅术后21天就出现粘连性肠梗阻而挨了第二刀。6、术后饮食：胃癌手术后什么时候能吃东西？一般医生会根据病人的情况来告诉病人或家属什么时候可以饮食。术后病人如果没有腹胀，胃管拔除，第2天即可少量饮水，第3天可以适量喝汤，4-5天有放屁（通气）、排便，即可以开始半流质饮食。饮食的量一切以病人的感受为准，喝汤、喝粥等皆一样，只要病人没有腹胀，即可多喝一点，如果有腹胀，立即停止，几小时后症状缓解，再考虑继续饮食。一定要把握循序渐进的原则。从长期来讲，因为胃癌手术切除了大部分胃或者全胃，饮食一定要少吃多餐。术后刚开始饮食的时候，尽量避免吃产气的食物，如牛奶、豆浆或豆类，稀饭吃了容易反酸，烂面条含有小苏打会好些。5-6天后可以吃鸡蛋羹、蒸鸡蛋（一个鸡蛋含有7g蛋白，100ml牛奶只含有3g蛋白），蒸肉饼等，以前“坐月子”吃的都是鸡蛋，大手术后鸡蛋是比较好的蛋白补充剂。另外，嫩蔬菜、天然果汁含有大量维生素，也有助于手术后恢复，但不宜空腹吃。

或许大多数没有学过医的人，并不知道真实的胃癌是什么样子的，只有在手术室门口，医生做完手术，提着血淋淋的标本给家属看，这时有机会目睹一下胃癌的真容，原来胃癌是这样的。今天就在此给大家普及一下典型胃癌的样子： 图1 火山口一样的地方，就是溃疡型胃癌，溃疡周边有充血、水肿，溃疡底部覆盖白苔。 图2 本图是经过化疗以后，溃疡仍然存在，不过溃疡周边水肿消退，溃疡底部也没有白苔，而是类似瘢痕。 图3 正常的胃壁只有3-5mm，CT图中箭头所指部位我们可以看到胃壁明显增厚，差不多2.5cm厚，增厚部位就是胃癌。 从图1中我们可以看到，胃癌并不是一座美丽的火山，样子很吓人，破坏力跟火山一样。随着病情进展，会出现淋巴结转移，胃周的淋巴结很多，主要是以下这些。 图4 胃周淋巴结 病期越晚，淋巴结转移越多。甚至出现肝脏、腹膜、肺、骨等部位转移，一旦出现转移，就是晚期，生存时间就比较短。 图5 胃癌晚期出现肝脏多发转移，图中箭头所指胃癌分期与生存的关系如何呢？跟我一起看看下面这个表吧。分期5年生存率IA94.5%IB88.4%IIA78.0%IIB70.6%IIIA53.8%IIIB33.3%IIIC18.7%IV4% 从表中可见，分期越早，活过5年的几率就越大。 中国国家卫健委2018年胃癌诊疗指南指出：胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。 发现晚，因而治疗效果差，死亡率高，这就是胃癌的可怕之处。所以不要为了怕做胃镜而耽误了病情，胃癌的治疗贵在早期发现，如果您有反复胃痛、胃胀、嗳气、反酸、消瘦、早饱等症状时，一定要及时就医，争取早期发现胃癌。

亲爱的患者和家属，当你们因为胃癌入住医院，各项检查完之后，需要做手术的时候，都会碰到这样一个问题：是开腹好，还是腹腔镜好呢？主管医生谈话会告诉你开腹和腹腔镜各自的优缺点，做出选择最后还要靠你自己拿捏。听说开腹会留下一大个切口，术后腹部疼痛厉害。腹腔镜好像只会留下几个孔和一个小口子，疼痛轻，恢复快，但是又怕腹腔镜下肿瘤切不干净，容易复发，因此十分纠结。为一解大家心中的疑惑，代医生今天给你做个解答，希望对你的选择有所帮助。在谈具体选择之前，代医生得先告诉你一个原则：对于癌症手术，开腹或腹腔镜只是方式方法的问题，即可以这样做，也可以那样做的问题，是非原则性的问题。而肿瘤根治才是根本，即必须要这样做的问题，是原则性的问题。不能因为为了所谓口子小、美观、疼痛轻等芝麻的问题，而丢了肿瘤根治（通俗点讲就是切干净）这个西瓜的问题。正确的做法是：在肿瘤根治的前提下，尽量做到微创。所谓的微创，不仅仅指切口小，而应该是手术时间短、出血少、痛苦小、恢复快。有些人可能片面以为腹腔镜手术都是微创的，那就大错特错了。由于胃癌淋巴结分组复杂，大型医学中心、有经验的医生，才有可能做到腹腔镜下肿瘤根治加微创（解释：同样是做手术，有规范和不规范的区分）。一、哪些胃癌患者适合做腹腔镜手术中国临床肿瘤学会（CSCO）2019年出了第三版的《原发性胃癌诊疗指南》，这是我国胃癌领域第一部自己的指南。根据胃癌的分期早晚，推荐如下：（一）早期胃癌能不能做腹腔镜手术？1、对于IA/IB期胃癌的远端胃癌根治术，腹腔镜对比开腹手术其安全性相当，短期预后无明显差异。关于长期效果，日本和韩国关于存活率、生活质量的大规模前瞻性研究（JCOG0912、KLASS01）正在进行中。2、早期胃癌的腹腔镜下全胃切除无前瞻性研究结果，尽管仍无充分的科学依据，但专家委员会认可在有丰富经验的医疗中心开展。根据指南推荐，当你或者你的亲人住院检查完后，你可以去跟主管医生沟通，看主管医生根据CT检查结果和超声胃镜检查结果做出的临床分期大概到那一期。如果主管医生告诉你，分期大概在IA或IB期，那么你是可以选择腹腔镜手术的。（二）进展期胃癌能不能做腹腔镜手术？ 针对中国进展期胃癌人群，对比腹腔镜手术与开放手术的Ⅲ期前瞻性临床研究 CLASSO1证实对于大型医学中心的有经验的外科医生，腹腔镜下近端間大部分切除联合D2琳巴结清扫是安全的，可降低出血量，加速胃肠恢复，缩短住院时间，对比开放手术长期生存无差异。 因此，专家委员会建议，对于适合接受远端胃大部分切除的I-Ⅲ期胃癌，腹腔镜可作为常规治疗选择（也就是说胃窦、胃体下部T2-4aN0-3M0分期的患者，适合做腹腔镜远端胃大部切除）。而腔镜全胃切除仅推荐作为早期胃癌的临床治疗探索开展；腹腔镜镜近端胃癌切除及进展期胃癌的腹腔镜全胃切除目前缺乏研究证据，不推荐开展。（三）晚期胃癌能不能做腹腔镜手术？晚期胃癌是可以做腹腔镜手术的，但做的目的不是为了癌症根治，而是为了以下目的：1、诊断性腹腔镜探查：腹腔镜探查可以确认影像学检查未发现的或可疑的隐匿性转移灶。临床上经常有很多明明已经存在腹膜广泛转移的病人术前CT检查并没有发现，在打开肚子后才发现病期太晚，只有做开关术。这也不能怪CT，毕竟，CT是有分辨率的，它能识别的肿瘤要在1cm左右（相当于10亿个癌细胞），芝麻大、米大的腹膜转移肿瘤，CT是无能为力的（如下图所示）。这就是腹腔镜探查的最好适应症，做了腹腔镜探查，就可以避免患者白挨一刀的后果。2、做腹腔镜探查的同时，还可以做腹腔冲洗查脱落的癌细胞，如果腹腔细胞学阳性，就说明胃癌处于晚期（Ⅳ期），预后会很差。3、有幽门梗阻的晚期胃癌，也可以在腹腔镜下做胃-空肠短路手术，以解决患者的进食问题。图中米粒大的肿瘤术前CT是发现不了的二、哪些胃癌患者适合做开腹手术开腹手术是传统的手术方式，理论上所有分期的胃癌手术都可以行开腹手术。但开腹手术的缺点就是腹壁切口大、不美观、术后疼痛明显、恢复慢、住院时间相对较长。

最近，一些朋友在体检时发现CA724升高，有一个朋友的结果到了74.8ku/L，心里特别紧张，电话咨询我，想知道自己是不是得什么癌症了。在我的百般解释下，放心不下，把胃肠镜做了，发现一点慢性浅表性胃炎，还是不放心，最后非要求到我们医院做一个PET/CT，结果还是没有发现什么异常，这才放心了。为此，这里给大家普及一下有关CA724的有关知识。 1、什么是CA724? 所谓CA724，即英文carbohydrate antigen-724的缩写，是一种糖蛋白抗原，通常存在于上皮细胞中，是一种细胞表面高分子抗原，一旦组织发生癌变，CA724会迅速释放入血，通过血清检测就可发现CA724升高。正常参考值为0～6.9ku/L。其升高跟消化道肿瘤有一定的关系。 2、体检发现CA724升高，就意味着一定是得癌症了吗？其实，血清CA724升高可见于以下良性疾病：胰腺炎,肝硬化,肺病,风湿病,妇科病,卵巢良性疾病，卵巢囊肿,乳腺病、胃肠道良性功能紊乱和慢性胃肠炎等。与其它标志物相比，CA724对良性疾病的诊断特异性较高。所以，CA724升高并不意味着您已经得了癌症。笔者的经验，一般CA724在100ku/L以下，多半都是这样的情况。所以，您体检发现这个指标升高，大可不必惊慌。但还是建议做一个胃肠镜检查，女性朋友可以做做乳腺和子宫卵巢的超声，没有什么情况，就可安心。当然，最好还是要针对这些良性疾病做一些相应的治疗。 3、CA724升高的临床意义到底在那儿？ CA724主要是作为癌症预后的指标，也就是说，倘若有病人预先诊断为结直肠癌或者胃癌等，术前这个指标是异常升高的，经过外科手术或者化疗等治疗后，CA724水平可下降至正常值。如果有一天复查，发现该指标又升高，观察一段时间发现它还是持续升高，那说明该病人可能存在肿瘤复发的情况。在70%的复发病例中，CA724浓度升高先于临床诊断。有研究结果提示，术前的CA724水平可作为预后判断的标准。另外，升高的程度与疾病的分期有关系，对于确诊的上述肿瘤，CA724升高越高，可能说明分期越晚。